SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat KTP : Dusun Desa , Kec. , Kab.
Nomor HP :

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun Desa , Kec ,
Kab.
Nomor HP :

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Senin, tanggal : Agustus pukul :
wib di Jl. depan Toko , antara mobil dalam hal ini
milik Pihak I (Pertama) kontra pengendara Sepeda Motor yang dikendarai oleh,
nama : Jenis Kelamin:Laki-laki, Pekerjaan: alamat : Dusun
Jl. No. desa Kec. Kab. dalam hal
ini Pihak II (Kedua), setelah kecelakaan lalu lintas diatas, dari pada Pihak II (Kedua) ;

Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat Surat Pernyataan
Perdamaian sebagai berikut dibawah ini :

1. Masing-masing Pihak menyadari sepenuhnya bahwasanya kecelakaan lalu lintas diatas, tidak
ada kesengajaan, akan tetapi murni karena kelalaian

2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas kecelakaan

lalu lintas diatas

3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas diatas, diselesaikan secara
kekeluargaan dan tidak dilanjutkan ke Tingkat Kejaksaan maupun Pengadilan Negeri.

4. Pihak I (Pertama) memberikan Bantuan Uang sebesar Rp. (

) kepada Pihak II (Kedua), Bantuan tersebut telah langsung diterima oleh Pihak II (Kedua)
dengan disaksikan oleh beberapa orang saksi-saksi.

5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya Pernyataan Perdamaian ini, maka kami
masing-masing pihak Tidak lagi saling Tuntut Menuntut atau gugat menggugat atas perkara
kecelakaan lalu lintas diatas sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia
Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk menguatkan pernyataan ini, turut kami
bubuhi tanda tangan kami dari masing-masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas
bermaterai Rp.10.000.----

Wanareja,
2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )

Diketahui oleh,
Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

1. 1.

2. 2.