SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I sebagai SUAMI

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke-II sebagai ISTERI

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun. Maka dengan demikian, Pihak I mengajukan Talaq 1 (satu)
kepada Pihak II.

Demikian surat pernyataan Talaq ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leuwiliang, 22 Januari 2022

Pihak I Pihak II

(Nama Suami) (Nama Istri)

Saksi-saksi

1. ………………………………………………… ( )
2. ………………………………………………… ( )