Pada hari ini, ... tanggal ... Tahun Dua Ribu ...., kami masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama :
Penduduk Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Provinsi :
Alamat Tempat Tinggal :
Bertindak atas nama orang tua pihak Laki-laki dalam hal ini disebut PIHAK I
(PERTAMA)
2. Nama :
Penduduk Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Provinsi :
Alamat Tempat Tinggal :
Bertindak atas nama orang tua pihak Perempuan dalam hal ini disebut PIHAK II
(KEDUA)
Pihak I (Pertama)
Nama :
Tempat Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pihak II (Kedua)
Nama :
Tempat Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pihak I (Pertama) telah meminang Pihak II (Kedua) untuk menjadi isterinya, dengan
menyerahkan barang bukti Pangantanean/Pertunangan :
1) Watuan Pangantanean sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah)
2) Pakaian hindra mindri yakni seperangkat pakaian perempuan
3) 2 (dua) bingkai Cincin Kawin dari Emas Murni
3. Perkawinan kami ini dikokohkan dengan Pemberkatan dan Peneguhan Nikah menurut
Peraturan Tata Cara Kristen Protestan GKE serta Pencatatan Sipil sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Perkawinan.
Demikian Surat Perjanjian Piaduan/Perkawinan Adat ini kami buat 5 (lima) rangkap
dan ditandatangani di atas kertas bermeterai Rp. 6.000, bersama Orang Tua kedua belah
pihak dan Saksi-saksi, serta diketahui oleh Pengurus Kerukunan Warga Dayak Dusun
Maanyan dan Lawangan Kota Palangka Raya dan Damang Kepala Adat Kecamatan Jekan
Raya.
Dibuat di Palangka Raya pada tanggal ..... bulan ..... tahun .... sebagaimana tersebut
diatas.
Tanda Tangan
... ...
... (..........................)
1. ... (..........................) 1.
Mengetahui/Membenarkan
Pengurus Kerukunan Warga Dayak
Dusun Maanyan Dan Lawangan
(KW Dayak-DUSMALA) Kota Palangka Raya
..........................