1) Surat Kuasa Yang Ditandatangani Menteri

Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
Penomoran
yang
berurutan
SURAT KUASA dalam satu
tahun
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini:

Memuat
identitas yang
Nama : ......................................................................... memberikan
kuasa
Jabatan : Menteri Dalam Negeri
Berkedudukan : .........................................................................

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:

Nama : ......................................................................... Memuat

Jabatan : identitas
......................................................................... yang
Berkedudukan : ......................................................................... diberikan
kuasa

Dst

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
tentang
selaku................................ pemberian
dalam............................................................................. wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
sesuatu
perlu untuk .................................... tindakan
tertentu
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun Tempat dan

tanggal
Penerima kuasa, Pemberi kuasa dikeluarkan
nya surat,
Nama Menteri Dalam Negeri, serta nama
jabatan dan
METERAI nama
lengkap
Dst Nama yang ditulis
dengan
huruf awal
kapital
 Surat Kuasa Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Madya Selain
Staf Ahli

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA Logo, nama
kemendagrI
SATUAN KERJA satuan kerja
dan alamat

Jalan. .................... Nomor ....... Telepon (.....) ...........

Faksimile. .......... www.kemendagri.go.id, E-mail. ................

Penomoran
SURAT KUASA yang
NOMOR …………………….. berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ......................................................................... Memuat
identitas yang
Jabatan : Menteri Dalam Negeri memberikan
kuasa
Berkedudukan : .........................................................................

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:

Nama : ......................................................................... Memuat

Jabatan : identitas
......................................................................... yang
Berkedudukan : diberikan
......................................................................... kuasa

Dst

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
selaku................................ tentang
pemberian
dalam........................................................................... wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
perlu untuk .................................................................................. sesuatu
tindakan
tertentu
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun Tempat dan

tanggal
Penerima kuasa, Pemberi kuasa dikeluarkan
nya surat,
Nama Jabatan Pimpinan Tinggi Madya, serta nama
jabatan dan
METERAI nama
lengkap
Dst Nama yang ditulis
dengan
huruf awal
kapital
 Surat Kuasa Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA Logo, nama
kemendagrI
SATUAN KERJA satuan kerja
dan alamat

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........

Faksimile. .......... www.kemendagri.go.id, E-mail. .................

Penomoran
SURAT KUASA yang
NOMOR …………………….. berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ......................................................................... Memuat
identitas yang
Jabatan : Menteri Dalam Negeri memberikan
kuasa
Berkedudukan : .........................................................................

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:

Nama : ......................................................................... Memuat

identitas
Jabatan : ......................................................................... yang
diberikan
Berkedudukan : ......................................................................... kuasa

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
tentang
selaku................................ pemberian
dalam............................................................................. wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
sesuatu
perlu untuk ....................................................... tindakan
tertentu
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun Tempat dan
tanggal
Penerima kuasa, Pemberi kuasa dikeluarkan
nya surat,
Nama Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, serta nama
jabatan dan
METERAI nama
lengkap
yang ditulis
dengan
NAMA huruf awal
Dst Pangkat kapital
NIP