SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama :
No.KTP :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama :
No.KTP :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan Lalu Lintas yang
mengakibatkan Cedera Serius yang terjadi di bagian kaki Pihak II, yang terjadi Pada Hari
…………………………………………... Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian
secara Kekeluargaan dengan kesepakatan yaitu :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan itu bukanlah kesengajaan dari kedua
belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) telah membawa dan membiaya pengobatan awal Pihak II (Kedua) dan membantu biaya
pengobatan selanjutnya sebesar Rp. 2,500.000,- ( Dua juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-
saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan saling tuntut menuntut
serta meminta ganti rugi apapun kepada pihak manapun di kemudian hari
.
Demikian Surat Pernyataan perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh
dari siapa pun,melainkan atas kesadaran kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan seperlunya

Jakarta
Pihak yang Berdamai

Pihak I                                                      Pihak II

( ------------------)                                                                             (----------------)

Saksi-Saksi                                                         
1. ……………………………………………

2. ……………………………………………