SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

DI SEBUT PIHAK I (PERTAMA) Perwakilan anak korban dari 9

Bersaudara
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
DI SEBUT PIHAK II (KEDUA) selaku Pengendara Motor Tiger DN……………..
Dengan adanya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari ……...... tanggal ……
Oktober 2015 sekitar pukul …………. Wita di Jln. …………………………….. Palu
Selatan.
Dengan adanya kejadian kecelakaan tersebut diatas, saya selaku PIHAK I
(PERTAMA) anak tertua dari korban Pr. ……………………………………………..
(Almarhum) menyatakan dengan setulus hati TIDAK KEBERATAN atau TIDAK
MENUNTUT SECARA HUKUM kepada PIHAK KE II (KEDUA) selaku pengendara
Motor Tiger DN. …………., yang menabrak orang tua PIHAK I (PERTAMA) yaitu
Pr. …………………………………………….. (Almarhum), dan menganggap
kecelakaan tersebut sebagai musibah, serta bersedia untuk mencabut berkas perkara di
Sat Lantas Polres Palu dan menyatakan bahwa masalah ini diselesaikan secara damai dan
kekeluargaan dan tidak ada tuntutan apapun dikemudian hari dari PIHAK I
(PERTAMA) kepada PIHAK II (KEDUA), dan kami membuat pernyataan ini tanpa
ada paksaan dari pihak manapun juga, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK II (KEDUA) yaitu Lk. I MADE GUNAWAN membantu
biaya/memberikan santunan duka dengan iklas kepada Pihak I (Pertama) selaku
anak tertua korban sebesar RP. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah).
Dengan adanya kesepakatan, maka kasus kecelakaan tersebut diatas kami anggap
selesai sampai disini dan tidak akan menuntut secara Hukum yang berlaku.
 Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apanbila dikemudian hari terdapat hal-hal yang
tidak diinginkan atau adanya pihak ketiga yang akan mempermasalahkan masalah
tersebut diatas, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini yang akan
mempertanggung jawabkannya secara masing-masing.

Palu, November 2015

YANG MEMBUAT KESEPAKATAN :
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

……………………. ………………………

MENGETAHUI
LURAH

……………………….

SAKSI-SAKSI :
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

………………………… . ……………………….