SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Status : SUAMI

2. Nama : ………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Status : ISTRI
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama (Suami Istri)

1. Nama : RISMA RITA

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 13 Maret 1985
NIK : 1610035303850001
Alamat : Jln Peltu Halim Balia LK V RT. 09 kelurahan Tanjung Raja Utara
Kecamatan Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir Provinsi Sumsel
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua

Memang benar kami kedua belah pihak sepakat berdamai dengan cara kekeluargaan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Dalam hal ini saya kami pihak pertama telah sepakat dengan pihak kedua dengan suatu perjanjian
yang mengikat yaitu :

1. PIhak Pertama (Suami) berjanji sepenuh hati dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tidak akan
melakukan Tindakan melawan hukum yang mana dapat merugikan orang lain.
2. Saya Pihak Pertama (Suami/Istri) berjanji akan mengembalikan kerugikan berupa uang sebesar
Rp. 5.000.000 (Lima Juta Rupiah) kepada berpihak kedua dari akibat Tindakan melawan hukum yang
dilakukan oleh Pihak Pertama (Suami) kepada Pihak Kedua dengan cara mencicil uang tersebut sampai
LUNAS.
3. Adapun dari point 2 akan dilakukan oleh Pihak Pertama (Suami/Istri) dengan cara mencicil kepada pihak
kedua sebesar Rp. 500.000 /per bulan dengan dibuktikan bahwa uang cicilan tersebut diterima oleh Pihak
Kedua. Baik langung maupun tidak langung.
4. Dan apabila Perjanjian ini dilanggar oleh Pihak Pertama atas dari point 1,2 dan 3, maka Pihak Pertama
(Suami) bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku di NKRI.

Demikianlah Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan dilakukan
secara kekeluargaan. Dan surat ini ditanda tangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang disaksikan oleh
para saksi dibubuhi tanda tangan.

Palembang, April 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

RISMA RITA ……………………

Mewakili dari Pihak Pertama (Istri)
Saksi-Saksi
1. …………………….. ( )
Keluarga dari PIhak Pertama
2. Kamaludin ( )
Suami dari PIhak Kedua

Mengetahui
Ketua RT.

……………………………………….