Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Medan, ___________2023
( ) ( )
Saksi -saksi:
No. Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.