SURAT PERJANJIAN DAMAI

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Masing-Masing :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Disebut pihak pertama sebagai Korban dari Pelecehan Seksual

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Disebut pihak kedua sebagai Pelaku dari Pelecehan Seksual

Sehubung dengan telah terjadinya tindakan asusila antara kedua belah pihak, maka pihak pertama
dan pihak kedua telah sepakat membuat perjanjian damai bahwa :

1. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan masalah tindakan asusila secara
damai dengan kekeluargaan.
2. PIHAK PERTAMA menyatakan telah memaafkan PIHAK KEDUA secara Ikhlas.
3. Dengan adanya perdamaian tersebut maka semua yang bersangkutan dengan masalah antara
kedua belah pihak dianggap telah selesai dan tidak ada tuntut menuntut di kemudian hari.

Demikian surat keterangan perdamaian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Binjai, 4 Oktober 2021

Kepala Lingkungan

RIA ASTRIA FACHRUL ROZI

Saksi-saksi :

1. Nama Saksi :
2. Nama Saksi :
3. Nama Saksi :
4. Nama Saksi :