SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing ;

1. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”

2. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Bahwa dengan surat perjanjian damai ini bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat
berdamai. Adapun disepakati bersama Pihak Pertama dan Pihak Kedua bahwa permasalahan yang
ada akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Adapun kesepakatan lain dalam perjanjian damai ini akan dibicarakan oleh kedua belah pihak
bersama keluarga besar Pihak Pertama dan keluarga besar Pihak Kedua.

Demikian surat perjanjian damai ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )