SURAT PERNYAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telvsepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berla.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tapaksaan dari
siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Nama Suami) (Nama Istri)

Saksi Pihak I Saksi Pihak