Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini mnyatakan bahwa saya siap dan bersedia:

1. Meloloskan sodari PELANDIRA nomor registrasi 220826713 di kantor IMIP.


2. Apabila saya tidak dapat meloloskan sampai tanda tangan kontrak saya siap
mngmbalikan uang yang telah diberikan kepada saya senilai Rp. 5.000.000,00
(Lima Juta Rupiah), apabila saya tidak dapat mngambilkan uang tersebut saya siap
diperoses secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan / Perjanjian saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani. Tanpa ada paksaan dari siapapun.

Anda mungkin juga menyukai