SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa akan bersedia mengmbalikan dan atau menyelesaikan
pengambilan uang konsumen senilai Rp. ________________ dengan membayarnya cicil melalui
potongan gaji bulanan saya di tempat kerja saya terdaftar saat ini sampai selesai. Apabila
dikemudian hari saya melakuan kesalahan, saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan
peraturan/hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan Mengetahui,

______________________ ______________________