SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir           :
Agama                                     :
Jenis Kelamin                          :
No Identitas (KTP) :
Alamat :  
No Telp / HP :
No.Sambungan :
dengan ini saya menyatakan bahwa saya :
Bersedia membayar lunas tunggakan rekening air saya pada PDAM
Majene Unit IKK Pamboang selambat lambatnya   pada tanggal.....   
bulan ........ tahun 20... sebesar Rp................... dengan di bayar
secara cash/kredit.
- Angsuran Pertama :Rp.
- Angsuran ke Dua :Rp.
- Angsuran ke Tiga :Rp
Demikianlah surat penyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun atau siapapun, apabila
pernyataan saya ini tidak benar adanya maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
                                                                                            

Pamboang,
YANG MENYATAKAN

6000