SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIK :

Alamat :

Mengajukan permohonan Akta kelahiran atas :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIK :

Alamat :

Menyatakan bahwa orang tersebut di atas belum pernah membuat Akta kelahiran di daerah
manapun dan jika pernyataan tidak benar atau membuat pernyataan palsu maka saya siap di
tuntut di pengadilan serta menerima sanksi hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar,

Yang membuat pernyatan

Materai 6000

(_______________________)