SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Tidak tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasrakan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apa pun dan oleh siapa pun.

Gorontalo, 2023
Yang Menyatakan

Materai 6000

_________________________________
NIP.