Form 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas
Pertanian, Universitas Negeri Gorontalo, maka saya bersedia tidak merangkap jabatan di dalam
atau di luar universitas sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apa pun dan oleh siapa pun.

Gorontalo, November 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

_________________________________
NIP.