SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Sastra
dan Budaya, Universitas Negeri Gorontalo, maka saya bersedia untuk:
1. Melaporkan harta kekayaan saya dan keluarga sebagai wujud kewajiban dan kesadaran
saya sebagai pegawai aparatur sipil negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-
Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
2. Apabila di kemudian hari saya tidak melaporkan harta kekayaan dimaksud melalui
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN), maka saya bersedia diproses
sesuai dengan tahapan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan
maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Gorontalo, 2023
Yang Menyatakan

Materai 6000

_________________________________
NIP.