SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya tidak sedang merangkap Jabatan baik
di luar maupun di dalam universitas sesuai ketentutan perundang-undangan saat menjadi Bakal
Calon Dekan Fakultas Sastra Budaya. Saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan di luar
maupun di dalam kampus jika terpilih sebagai Dekan FSB Universitas Negeri Gorontalo
202302027.
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apa pun dan oleh siapa pun.

Gorontalo, 2023
Yang Menyatakan

Materai 6000

_________________________________
NIP.