SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Instansi Asal :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk dibebastugaskan dari segala kewajiban pada instansi asal
selama menjadi penerima Beasiswa Indonesia Bangkit. Apabila di kemudian hari ternyata saya
terbukti melanggar atau tidak mematuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tempat, 15 Juni 2023

Pimpinan Instansi (yang membuat pernyataan)
Materai Rp. 10.000

Nama pimpinanmu namamu