SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN PELAKSANAAN

KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN KE-IX STAIN

BENGKALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : M. HIDAYATULLAH

NIM : 182220369

Jurusan : Hukum Tata Negara

Prodi : Siyasah Syariah

No. Hp/WA : 0895-3205-11518

Alamat (sesuai KTP) : Jl. Pembangunan II

Menyatakan sanggup dan bersedia mematuhi segala peraturan tentang pelaksanaan

kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) ke-IX sebagaimana tertera dalam Buku Pedoman
Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata dan mentaati tata tertib yang telah di buat oleh panitia KKN
2023.
Apabila terjadi pelanggaran baik sengaja maupun tidak sengaja bukan menjadi tanggung
jawab STAIN Bengkalis. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bengkalis, 14 Juni 2023

Orang Tua/Wali Yang Membuat pernyataan

Materai Rp.10.000

(M. Hidayatullah)
(Saniah) NIM. 182220369

.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Saniah

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl. Pembangunan II

No hp/WA : 0813-7117-6017

Orang tua/wali dari anak

Nama : M. Hidayatullah

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis, 17 Mei 2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jurusan : Hukum Tata Negara

Program Studi : Siyasah Syariah

Alamat : Jl. Pembangunan II

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya/suami/istri saya untuk
mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Angkatan ke IX yang diadakan oleh STAIN
Bengkalis sesuai dengan kriteria dan persyaratan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Bengkalis, 14 Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua/Wali

Materai Rp.10.000

(Saniah)

*hapus yang tidak perlu