KEADILAN UNTUK BANGSA INDONESIA

==================================================================

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN HUKUM LITIGASI

Nomor : 023 /FPBH-L/Pid/ VII/2023 Pangkalpinang,13 Juli 2023

Perihal : Permohonan Bantuan Hukum Litigasi

Kepada Yth :
Lembaga Bantuan Hukum
Keadilan Untuk Bangsa Indonesia (LBH KUBI) Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar:

Nama Lengkap : MARYADI
Nomor Induk KTP : 1971011007780006
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 10 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat saat ini : Jl. Merah Delima VII Rt. 004 Rw. 002
Kelurahan / Desa : Temberan
Kecamatan : Bukit Intan
Kota / Kabupaten : Pangkalpinang
Provinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan saat ini : Wiraswata

Bersama ini Saya mengajukan permohonan Bantuan Hukum LITIGASI dalam perkara
Nomor : 10/Pid.Sus-Anak/2023/PN.Kba Di Pengadilan Negeri Koba
yang sedang Anak Saya hadapi, dengan
melampirkan sebagai berikut :

1. Salinan Kartu Identitas ( KTP / KK Asli )

2. Salinan SKTM / GAKIN / JAMKESMAS / KIS / KMS / Kartu BLT dsb.
3. Kronologi singkat perkara.
4. Dokumen / Alat Bukti / link atau tautan berita terkait perkara.

Demikian permohonan ini Saya ajukan, besar harapan untuk dapat disetujui. Atas perhatian dan
FPBH -L/P id / VII /202 3

bantuannya Saya ucapkan terimakasih.

Nomor Hp Aktif Pemohon Nama Lengkap & Tandatangan Pemohon

082281796819

MARYADI