SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : LORENSIUS
NIK : 6108061112860002
Tempat tanggal lahir : ANSANG, 11-12-1986
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : DUSUN JELAYAN SETOLO DESA ANSANG KECAMATAN MENYUKE
Hubungan dengan yang membuat akta kelahiran : Anak kandung

Mengajukan permohonan akta kelahiran:

Nama : RENATA MOYA
NIK : 6108065406210002
Tempat tanggal lahir : LANDAK 14-06-2021
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Nama ibu : BETI
Nama ayah : LORENSIUS
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

• Bahwa keterangan yang diberikan adalah benar tidak ada rekayasa dan paksaan dari pihak manapun
juga.
• Bahwa saya dengan penuh kesadaran bertanggungjawab atas kebenaran data yang di sampaikan
sebagai persyaratan pembuatan Akta Kelahiran ini.
• Bahwa *)saya / yang bersangkutan belum pernah membuat Akta Kelahiran dimanapun juga, dan jika
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa saya memiliki Akta Kelahiran ganda, maka saya bersedia
melakukan pembatalan salah satu Akta Kelahiran tersebut di Pengadilan Negeri sesuai dengan
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
• Bahwa saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan apabila
data-data yang saya sampaikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Ansang 17 Maret 2023

LORENSIUS

Saksi:

1. SUNARTI (____________)
NIK: 6108064707800005
2. SRI BUDIARTI WILISKA (____________)
NIK: 6108064909860006
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : BUYUNG
NIK : 6108121010960002
Tempat tanggal lahir : RINGO LOJOK, 10-10-1996
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : DUSUN JELAYAN SETOLO DESA ANSANG KECAMATAN MENYUKE
Hubungan dengan yang membuat akta kelahiran : Anak kandung

Mengajukan permohonan akta kelahiran:

Nama : VILDAN
NIK : 6108060607210001
Tempat tanggal lahir : LANDAK 06-07-2021
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan :-
Nama ibu : BUYUNG
Nama ayah : NASTALIANTI
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

• Bahwa keterangan yang diberikan adalah benar tidak ada rekayasa dan paksaan dari pihak manapun
juga.
• Bahwa saya dengan penuh kesadaran bertanggungjawab atas kebenaran data yang di sampaikan
sebagai persyaratan pembuatan Akta Kelahiran ini.
• Bahwa *)saya / yang bersangkutan belum pernah membuat Akta Kelahiran dimanapun juga, dan jika
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa saya memiliki Akta Kelahiran ganda, maka saya bersedia
melakukan pembatalan salah satu Akta Kelahiran tersebut di Pengadilan Negeri sesuai dengan
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
• Bahwa saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan apabila
data-data yang saya sampaikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Ansang 17 Maret 2023

BUYUNG

Saksi:

2. SUNARTI (____________)
NIK: 6108064707800005
2. SRI BUDIARTI WILISKA (____________)
NIK: 6108064909860006
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : KRISNO
NIK : 6108060511800003
Tempat tanggal lahir : SUNGAI RAYA, 05-11-1980
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : DUSUN SUNGAI RAYA DESA ANSANG KECAMATAN MENYUKE
Hubungan dengan yang membuat akta kelahiran : Anak kandung

Mengajukan permohonan akta kelahiran:

Nama : YEREMIA BARAGE
NIK : 6108065005130002
Tempat tanggal lahir : ANGKARAS, 10-05-2013
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan :-
Nama ibu : KRISNO
Nama ayah : NATALIA SUSANTI
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

• Bahwa keterangan yang diberikan adalah benar tidak ada rekayasa dan paksaan dari pihak manapun
juga.
• Bahwa saya dengan penuh kesadaran bertanggungjawab atas kebenaran data yang di sampaikan
sebagai persyaratan pembuatan Akta Kelahiran ini.
• Bahwa *)saya / yang bersangkutan belum pernah membuat Akta Kelahiran dimanapun juga, dan jika
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa saya memiliki Akta Kelahiran ganda, maka saya bersedia
melakukan pembatalan salah satu Akta Kelahiran tersebut di Pengadilan Negeri sesuai dengan
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
• Bahwa saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan apabila
data-data yang saya sampaikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Ansang 17 Maret 2023

KRISNO

Saksi:

3. SUPARDAL (____________)
NIK: 6108061508810004
2. SRI BUDIARTI WILISKA (____________)
NIK: 6108064909860006
Catatan: *) Coret yang tidak perlu