SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JASMI
NIK : 3319094304500002
Tempat, Tgl. Lahir : Kudus, 03-04-1950
Alamat : Cranggang rt005 rw003
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab penuh atas proses pengajuan akta kematian atas nama FATAH
dan Orang yang meninggal tersebut adalah benar-benar Suami/Istri saya dengan pernikahan yang sah dan
tercatat di KUA. Saya tidak dapat melampirkan surat nikah dikarenakan sudah hilang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarny ada apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.
Kudus, 09 Januari 2024
Saya yangmenyatakan

Materai

10.000

(……………….……)

Saksi I,

( ALI AS’AD )
NIK. 3319091104730001
Saksi II,

( AHAMAD SUKAMTO )
NIK.3319092107700001
Keterangan :Melampirkan fotokopi KTP 2 (dua) orang saksi
 SURAT PERNYATAAN

NAMA : AHMAD IDRIS

Tempat/Tgl lahir : Ogan Komering Ilir,04-11-1991
NIK : 7208220411910001
ALAMAT : Cranggang rt002 rw003

Dengan ini saya menyatakan bahwa Data di kependudukan saya adalah benar terbit dari
Provinsi Sumatera Selatan Kabupaten Ogan Komering Ilirnamun setelah menununggu
Ke-absahan dari Sumatera Selatan menjadi kurang sah di Kabupaten Kudus di karenakan
Akta Kelahiran,Kartu Keluarga dan E-Ktp tidak sesuai Kependudukan di Kabupaten
Kudus dikarenakan ada kesalahan Kota Kelahiran, yang semula Sumatera dan yang benar
di ganti menjadi Ogan Komering Ilir (Nama Kabupaten)
Dengan Surat Pernyataan ini saya memohon Kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk dapat membantu membenarkan Kota Kelahiran
yang ada di Akta Kelahiran,Kartu Keluarga dan E-Ktp yang ada di kependudukan saya,
agar menjadi sah dan sesuai ketentuan yang berlaku di Kabupaten Kudus.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Saya yang menyatakan

AHMAD IDRIS
 SURAT PERNYATAAN

NAMA : MUKLISIN
Tempat/Tgl lahir : Kudus, 14 April 1976
NIK : 3319090708770002
ALAMAT : Cranggang rt005 rw005

Dengan ini saya menyatakan bahwa data diri saya yang di dalam kartu
keluarga/KK adalah salah, yang mana pada keterangan tanggal, bulan dan tahun
kelahiran dan Saya ingin membenarkan agar data diri saya sesuai dengan Ijazah
dan Buku Nikah. Semula dikartu keluarga tertulis 07 Agustus 1977 diganti menjadi
14 April 1976 agar sesuai dengan Ijazah dan Nama Orang Tua dikartu keluarga
tertulis Masir diganti menjadi Nasir agar sesuai dengan Buku Nikah, Ijazah dan
Kartu Keluarga saudara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya memohon kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Kudus untuk dapat membantu membenarkan data diri Saya yang ada dikartu
keluarga.

Saya yang menyatakan

MUKLISIN