SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIYADIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 11-10-1967

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. SAMPURNA KLUDAN RT. 003 RW. 001

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai anak dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 31 Mei 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos AGUNG FATHONI PUTRA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIRDAUSI AZZAHRA ISMADI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 03-05-2001

Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM

Perkerjaan : BELUM/ TIDAK BEKERJA

Alamat : KLUDAN RT. 005 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 21 Juli 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos SUYADI DWI PRASETYO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VINDI INDAYANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 30-10-1999

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KLUDAN RT. 003 RW. 003

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
 pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 29 Juli 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos VINDI INDAYANI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKAELI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 07-08-1945

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KLUDAN RT. 003 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 04 Agustus 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NI’MATUL AINIAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DALIPAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 16-08-1958

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : KLUDAN RT. 003 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 04 Agustus 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NI’MATUL AINIAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD KHOIRUMAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 03-03-2008

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA

Alamat : KLUDAN RT. 005 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 06 September 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos AZIZ WAHYUDI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAWAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 18-06-1983

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. SAMPURNA KLUDAN RT. 003 RW. 001

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 05 Oktober 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NUR ANITA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI HAMIDAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : PASURUAN, 19-04-1982

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA

Alamat : JL. BALAI DESA KLUDAN RT. 002 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos MOH. YUSUF

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SATUPAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 01-01-1960

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. BALAI DESA KLUDAN RT. 002 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 01 November 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NUR CHAYATI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOTIMA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 26-11-1973

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. MBAH SEDAYU KLUDAN RT. 004 RW. 001

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai keluarga dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 02 November 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NUR AINI