Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Soleh Huddin
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 04 Oktober 1983
No KTP : 3175120410830002
Pendidikan : D III Kepeerawatan
Alamat : Jl Melati Tengah Rt005/004 Jati Warna Pondok Melati
Bekasi

Dengan ini menyatakan sesugguhnya bahwa saya tidak memiliki keluarga


kandung ( Suami/istri, Orang tua/Anak, Kakak/Adik, Om/Tante yang bekerja
sebagai karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian
hari terdapat sesuatu yang kurang sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya
bersedia mempertanggung jawabkannnya sesuai kebijakan yang berlaku.

Jakarta, 25 November 2019


Yang Membuat Pernyataan,

Soleh Huddin

Anda mungkin juga menyukai