SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Berliana Annisa Dery, S.T.
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 25 September 1996
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jalan Cikutra Barat No. 77 RT04 RW06, Bandung
Telepon / HP : 022-2510072 / 0896 0624 4338
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) Teknik Industri

Menyatakan untuk tidak akan menikah selama menjadi peserta magang di PT Jasa
Raharja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat nanti terjadi pelanggaran, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Jasa Raharja.

Bandung, 05 Agustus 2019

Mengetahui
Orang Tua / Wali Yang menyatakan,

Drs. Asep Daryadi Berliana Annisa Dery, S.T.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Berliana Annisa Dery, S.T.
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 25 September 1996
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jalan Cikutra Barat No. 77 RT04 RW06, Bandung
Telepon / HP : 022-2510072 / 0896 0624 4338
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) Teknik Industri

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa:

Saya tidak memiliki orang tua dan/atau saudara kandung yang masih aktif bekerja di
PT Jasa Raharja.

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia
untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada PT Jasa Raharja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 05 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Berliana Annisa Dery, S.T.