Anda di halaman 1dari 1

POLIKLINEK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNiVERSITAS MULAWARMAN
Alamat: JL.Krayan′ Kampus Gn.Kelua′ Telp.0541-784889′ Samarinda 75119

SURAtt KEttERANGAN KESEHATAN


NO.2壺 も /sKK― PFK/VIII/2016

Pada hariini kamiyang bertanda tangan di bawah initelah melakukan pemeriksaan atas:

No. Reg. 1165510311


Nama NAFHAN SYAIF∪ L HAQl
Program Studi TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN― UNiVERSITAS MULAWARMAN
Tempat / Tgl. Lahir 04-09-1997
Jenis Kelamin LAK:― LAKl

Alamat RT 32 RW 08 DSN BUNGUR′ DS MUNJUNGAN KEC MUNJUNGAN′ KAB


TRENGGALEK Kab.Trenggalek Jawa ttimur 66365′ .
Dari hasil pemeriksaan, Kami Simpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

F Sehat / TimlesE'h'er
) Tes Buta Warna :

o B.ut€+laFfra-
o Tidak Buta Warna

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini kami buat sebagai Persyaratan pendaftaran ulang
Mahasiswa Baru Universitas Mulawarman Tahun Ajaran 2Ot6/2017.

Agustus 2016


Nb. Berlaku mulaitanggal ll Agustus 2016 sld Lt Oktober 2015

CET.005

Anda mungkin juga menyukai