FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Tenggarong, 25 Juni 2 !

" Ha# $ Per%o&onan 'an(uan 'ia)a Pen*i*i+an un(u+ Progra% Strata 1 (S1) Ke,a*a Y(&-Bu,a(i Ku(ai Kar(anegara ./- Ti% Pe#a+0ana 'an(uan Bia)a Penun1ang Pen*i*i+an ,a*a Bagian A*%ini0(ra0i Ke0e1a&(eraan Ra+)a( 2e(+a' Ku(ai Kar(anegara TA-2 !"

Di 3 TENGGARONG
Yang 'er(an*a (angan *i 'a4a& ini $ Na%a Te%,a(5(g#, La&ir A#a%a( Ru%a&5Ko0(52e4a, No- Te#,Uni9-5A+a*e%i52e+- Tinggi5In0(i(u( Juru0an5Progra% 2(u*i 2e%e0(er NIM 5 NIRM IP Tera+&ir *an *IPK* Pe+er1aan No%or Te#,- HP5Ru%a& No- Te#, ru%a& No%or Re+ening Ban+ Na%a A)a& Pe+er1aan A)a& Na%a I'u Pe+er1aan I'u A#a%a( Orang Tua $ Nani 2u,ra,(iar0i& $ Long 3 Ira%, !6 Januari !662 $ J#-Pra%u+a 7 PK B#o+ . No-!8 2a%arin*a U#u $ Uni9er0i(a0 Mu#a4ar%an $ 2(a(i0(i+a $ :I ; Ena% < $ ! = !5 86 $ ", 7> *an ",25 $ Ma&a0i04i $ $ ? $ Ban+ BRI 5 2!2? !? $ Ma&%u* Kari%an $ Pe+er1a Bangunan $ 2u#ai%a& $ IRT $ J#- AM- A#i%u*in RT "= Ke#- Me#a)u Ka'- Ku(ai Kar(anegara""!7?5"?> 85"5 >!!>8

Dengan ini %enga1u+an ,er%o&onan 'an(uan 'ia)a ,en*i*i+an ,rogra% Strata 1 Pe%erin(a& Ka'u,a(en Ku(ai Kar(anegara Ta&un Anggaran 2 !", *an 0e'agai 'a&an ,er(i%'angan 'er0a%a ,er%o&onan ini 0a)a #a%,ir+an +e#eng+a,an ,er0)ara(an 0e'agai 'eri+u( $ !2ura( Ke(erangan Ma0i& A+(i@ Ku#ia& A0#i *ari Perguruan Tinggi5A+a*e%i5In0(i(u( ;! Le%'ar< A0#i 'u+an @o(o Ao,),0Aan50e1eni0n)a 2- Fo(o Ao,) KH2 2e%e0(er I ;2a(u< 0a%,ai *engan 2e%e0(er (era+&ir, a(au Tran0+i, Ni#ai In*e+0 Pre0(a0i Ku%u#a(i@ )ang *i#ega#i0ir o#e& De+an, Pe%'an(u De+an, Ke(ua Juru0an *an ,e1a'a( 'er+o%,e(en #ainn)a ;! Le%'ar< 'u+an 2Aan "- 2ura( Pern)a(aan (i*a+ 0e'agai ,eneri%a5a+an %eneri%a 'ea0i04a a(au 'an(uan 0e1eni0n)a *ari #e%'aga %ana,un ,a*a Ta&un Anggaran 2 !" *an (i*a+ 'er0(a(u0 0e'agai Dire+(ur Perguruan Tinggi a(au Pe1a'a( )ang 'er+o%,e(en *i PerguruanTinggi , Pega4ai Negeri 2i,i# ;PN2<, Le%'aga POLRI *an TNI ;For% (er#a%,ir< )ang *i+e(a&ui o#e& Pi&a+ Perguruan Tinggi5A+a*e%i5In0(i(u( ;For% (er#a%,ir< 'u+an 2Aan >- Bagi Kar)a4an 24a0(a5Peru0a&aan5Le%'aga Non Pe%erin(a&5Ba*an Me#a%,ir+an 2ura( I1in Be#a1ar )ang *i(an*a(angani o#e& Dire+(ur5A(a0an Bu+an 2Aan 5- Me#a%,ir+an Fo(o Ao,) #ega#i(a0 i1in ,en)e#enggaraan *ari Dir1en Di+(i Di+na0 RI *an Dir1en Bin'aga De,ag RI )ang %a0i& 'er#a+u *i#ega#i0ir o#e& ,enge#o#a *i 0e(ia, Perguruan Tinggi Bu+an 2Aan 7- Fo(o Ao,) Kar(u Ma&a0i04a )ang 'er#a+u *an *i0a&+an 5 *i#ega#i0ir o#e& ,e1a'a( )ang 'er4enang Bu+an 2Aan ;!Le%'ar <=- Fo(o Ao,) KTP Na0iona# )ang 'er#a+u *an (e#a& *i #ega#i0ir ,i&a+ KeAa%a(an Bu+an 2Aan ; ! Le%'ar < 8- Fo(o .o,) Kar(u Ke#uarga )ang (e#a& *i #ega#i0ir ,i&a+ KeAa%a(an Bu+an 2Aan ;! Le%'ar< 6- Fo(o .o,) Bu+u Ta'ungan a+(i@ 5 )ang 'er#a+u a(a0 na%a Pe%o&on- ; ! Le%'ar< ! - Pa0 ,&o(o u+uran " B > 0e'an)a+ 2 #e%'ar De%i+ian ,er%o&onan *ari 0a)a *engan &ara,an Ba,a+ *a,a( %e%,er(i%'ang+ann)aPe%o&on

;CCCCCCCCCCCCC-< Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 201 *) !riteria "ndeks Prestasi !umulati# $"P!) diatas $%) ,&0 berlaku bagi yang telah menempuh 'emester """ s(d )"" * )Program 'trata $'1) menggunakan map ber*arna +ijau, *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan !epada -ahasis*a(i !+' dari 'emester " . )""", $Program '1)