SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah

menggunakan atau terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bajubang , 21 Desember 2021

Yang menyatakan,

Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah

dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Bajubang , 21 Desember 2021

Yang menyatakan,

Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI/KARYAWAN PADA INSTANSI

PEMERINTAH MAUPUN SWASTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah

diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada
instansi pemerintah maupun swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Bajubang , 21 Desember 2021
Yang menyatakan,

Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PERJANJIAN/KONTRAK
KERJA/IKATAN DINAS PADA INSTANSI/LEMBAGA LAIN, BAIK
INSTANSI/LEMBAGA
PEMERINTAH MAUPUN SWASTA

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan

sebagai calon pegawai negeri sipil atau pegawai negeri sipil dan/atau
tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada
instansi/lembaga lain, baik instansi/lembaga pemerintah maupun
swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak

benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Bajubang , 21 Desember
2021
Yang menyatakan,
 Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI APARATUR
SIPIL NEGARA (ASN) DAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI
SELURUH WILAYAH KERJA KABUPATEN BATANG HARI

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Tidak

akan menuntut untuk diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)
apabila selesai mengikuti pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bajubang , 21 Desember
2021
Yang menyatakan,

Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

 SURAT PERNYATAAN
MELAMAR HANYA PADA SATU FORMASI PTT DALAM
KABUPATEN BATANGHARI

Nama : Winda Sry Wahyuni Amd, KEB

Tempat / tanggal Lahir : Padang Panjang , 04 Juli 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat : Jl. Lintas Tempino- Bajubang RT. 04 RW. 02 Kel.
Bajubang Kec. Bajubang Kabupaten Batanghari
No HP : 0853-7012-1568

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Melamar

hanya pada satu formasi PTT dalam kabupaten Batanghari. Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajubang , 21 Desember
2021
Yang menyatakan,
Winda Sry Wahyuni Amd, KEB