Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DAN PENGURUS


ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 20 Juli 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan terakhir : S -1 PAI
Alamat lengkap rumah : RT. 017 / RW. 003, Desa Dadapan
Kecamatan : Grujugan
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68261
Nomor telepon : 085 258 961 654

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal dan terorisme
seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pengajuan menjadi Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2020.

Bondowoso, 30 Oktober 2019


Yang menyatakan,

Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU


ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 20 Juli 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan terakhir : S -1 PAI
Alamat lengkap rumah : RT. 017 / RW. 003, Desa Dadapan
Kecamatan : Grujugan
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68261
Nomor telepon : 085 258 961 654

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya tidak pernah berkedudukan


sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pengajuan menjadi Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2020.

Bondowoso, 30 Oktober 2019


Yang menyatakan,

Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI HONORER YANG DIBIAYAI OLEH
APBN/APBD

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 20 Juli 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan terakhir : S -1 PAI
Alamat lengkap rumah : RT. 017 / RW. 003, Desa Dadapan
Kecamatan : Grujugan
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68261
Nomor telepon : 085 258 961 654

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya bukan sebagai Pegawai


Honorer yang di biayai oleh APBN / APBD

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pengajuan menjadi Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2020.

Bondowoso, 30 Oktober 2019


Yang menyatakan,

Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN BUKAN PENSIUNAN PNS / BUMN


Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 20 Juli 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan terakhir : S -1 PAI
Alamat lengkap rumah : RT. 017 / RW. 003, Desa Dadapan
Kecamatan : Grujugan
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68261
Nomor telepon : 085 258 961 654

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya bukan sebagai Pensiunan


Pegawai Negeri Sipil / BUMN

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pengajuan menjadi Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2020.

Bondowoso, 30 Oktober 2019


Yang menyatakan,

Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I


Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 20 Juli 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan terakhir : S -1 PAI
Alamat lengkap rumah : RT. 017 / RW. 003, Desa Dadapan
Kecamatan : Grujugan
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68261
Nomor telepon : 085 258 961 654

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa semua dokumen yang saya buat
sesuai dengan keadaan sebenarnya

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pengajuan menjadi Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2020.

Bondowoso, 30 Oktober 2019


Yang menyatakan,

Muhammmad Nurhidayatullah, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai