PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Ir. H. Juanda No. 01 Telp. (0234) 272312 Indramayu 45212

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN

KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) BARU BAGI WNI

Saya orang tua anak / pemohon Kartu Identitas Anak (KIA), mohon untuk ditertibkan KIA dengan identitas

Anak sebagai berikut :

NIK ANAK : 3212166411140002

NAMA ANAK : SRI MURTI AZLIANI

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

TEMPAT,TANGGAL LAHIR : INDRAMAYU, 24 NOVEMBER 2014

NOMOR KK : 3212162205140002

NAMA KEPALA KELUARGA : SARWAN

NOMOR AKTA KELAHIRAN : 3212-LU-05012015-0143

AGAMA : ISLAM

KEWARGANEGARAAN : INDONESIA

ALAMAT : BLOK DUKUH RT 025 RW 08 DESA KENANGA

KECAMATAN SINDANG KAB.INDRAMAYU

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy Akta Kelahiran;

2. Fotocopy KK Orang Tua;
3. Fotocopy KTP Elektronik (KTP-E) Kedua Orang Tua;
4. Pas Foto Anak Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) Lembar.

Indramayu, 25 September 2019

Petugas, Pemohon / Orang Tua

Tgl.Pendaftaran : ........................

Tgl.Pengambilan : ......................... SARWAN