SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU WULANDARI

Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24 SEPTEMBER 2001
Agama : ISLAM
No. KTP : 3173056409011001
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Tempat Tinggal : JL. ADHI KARYA RT.013 RW.005 KEL. KEDOYA
SELATAN,KECAMATAN KEBON JERUK
Hubungan dengan yang meninggal : ANAK KANDUNG

Dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : BAMBANG
Tempat Tanggal Lahir : BATU RETNO,
Agama :-
No. KTP :-
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat Tempat Tinggal : BATU RETNO , SOLO , JAWA TENGAH.

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari SENIN tanggal 01 JANUARI 2009
Jam 24.00 WIB di KAMPUNG HALAMAN disebabkan kematian wajar.
( Bukan bunuh diri / dibunuh / kecelakaan / meninggal ditempat umum / penjara dan keadaan lainnya yang
dinyatakan sebagai kematian tidak wajar) tapi disebabkan karena penyakit TUA ( WAJAR ).

Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya orang tersebut di atas,
maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila saya membuat keterangan tidak benar
maka saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Saksi - Saksi Jakarta, 02 AGUSTUS 2023

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp 10.000
1.____________________ 2._________________

Mengetahui,

RT.013/ RW.005 RW. 005

…………………… ……………………