PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN KARANGTENGAH
KANTOR KEPALA DESA WONOAGUNG
Alamat : Desa Wonoagung No. 1 RT.01/ RW.02

SURAT KESAKSIAN KEMATIAN

No. 473.3/ 32 / XI / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wonoagung Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUTRISNO
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 01 Agustus 1973
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Batu
No. KTP : 3321050108730002
Alamat : Bagung, RT 02/01 Wonoagung Karangtengah Demak

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Jum’at
Pukul : 16.00 WIB
Bertempat di : Rumah
Dimakan di : Pemakaman Umum Dukuh Bagung Desa Wonoagung

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : SUHARNO
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 05-05-1969
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No. KTP : 3215030505690012
Alamat : Bumi telukjambe blok H/88 RT.005/RW.009 Sukaluyu
Telukjambe Timur

Hubungan pelapor dengan yang meniggal : Keluarga Dekat ( Adik Kandung )

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonoagung, 01 Nopember 2023

Pelapor Kepala Desa Wonoagung

SUHARNO MUHYIDIN,S.Sos.I

Saksi – saksi :
1. Mashudi ( Ketua RT 02 /RW 01 ) ( _______________ )

2. Kosiin ( Ketua RW 01 ) (__________________)