SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M U S T A D I., S. H.

Jabatan : Kepala Desa Ngastemi

Alamat : Desa Ngatemi Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhkan, bahwa:

Nama : AINI NUR MAJIDAH

Tempat/Tanggal lahir : Mojokerto, 02-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : ±29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. Sambikerep RT/RW 024/009 Ds. Pekukuhan Kec. Mojosari Kab.
Mojokerto

Adalah benar Ahli Waris dari seseorang yang bernama M. Sholeh yang beralamatkan di
Karangdami Ngastemi Bangsal Kabupaten Mojokerto telah meninggal pada Senin Legi, 08
Agustus 2022

Surat Keterangan Waris ini akan dipergunakan oleh Ahli Waris untuk mengurus Dana Pensiunan
dan Dana Santunan. Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya sesuai dengan peruntukannya.

Ngastemi, September 2022

Kepala Desa Ngastemi

M U S T A D I., S. H.

Saksi – Saksi:

1. …………………..

2. …………………..