Legal Corporate I Curator & Administration I

Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I

Private Law I Policy Law I Labour Law

Kepada Yth.

Yang Mulia

Ketua Pengadilan Negeri Jombang

Cq: MAJELIS PEMERIKSA PERKARA a quo

Jl. KH. Wahid Hasyim Nomor 135 Jombang, Jawa Timur 61411

Di Tempat

Perihal : Gugatan Perbuatan Melawan Hukum (PMH)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama : H. RIF’AN HANUM., S.H., M.H., CTT., CPTT.

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 17 Agustus 1981
Umur : ± 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sidoharjo RT/RW 39/08 Gedeg Mojokerto
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : S2
N/A : 1505.16.15.17
Tanggal berakhirnya KTPA : 27 Oktober 2023

2. Nama : HADI SUBENO., S.H.

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 23 Mei 1974
Umur : ± 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jakung RT 05/ RW 02 Jatilangkung Pungging Mojokerto
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : S1
N/A : 22.10095.74
Tanggal berakhirnya KTPA : 21 Oktober 2023

3. Nama : MUHAMMAD SHOLEH., S.H.

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 November 1975
Umur : ± 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Lebak Rejo Utara II/41 Surabaya
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : S1
N/A : 02.11552
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law

4. Nama : NGATIMUN., S.H.

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 14 April 1965
Umur : ± 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Sengon RT 04 RW 02 Kebontunggul Gondang Mojokerto
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : S1
N/A : PKPPARI/ 0311
Tanggal berakhirnya KTPA : 02 Januari 2024

Kami dari Kantor Hukum Awenk Hanum & Nawacita, Kantor Hukum – Advokat –
Pengacara – Kurator – Pengurus Kepailitan – Legal Consultant – Legal Corporate – HR
Consultant – Konsultan Pajak/ Tax Consultant. Kantor 1 : Jl. Gayungsari No 35 Gedung
Mueseum NU Surabaya dan Kantor 2: Jl. Raya Sidoharjo 196 Kec. Gedeg Kab. Mojokerto,
Jawa Timur, Telp/ Fax 0321 3671825, Handphone : 0811342286 – 0816533510, Website :
www.advokathanum.com, Email : rifanhanum@gmail.com --------------------;

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor : 1102 / SKK-Perd-PMH / AHN/ II/ 2023 tertanggal
11 Februari 2023, Kami bertindak untuk dan atas nama Klien Kami sebagai PENGGUGAT,
yaitu :

Nama : LINDA YUSVITA SARI

NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Umur : ±29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Kejambon RT 09 RW 02 Ds Dapur Kejambon Jombang Kab
Jombang

Mohon selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------------------- PENGGUGAT

Dengan ini Penggugat mengajukan Gugatan terhadap :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan berkedudukan di

Jalan Jendral Gatot Subroto Nomor 79, Jakarta Selatan Cq : Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan Cabang Jombang yang berkedudukan di
Ruko Cempaka Mas B22-B23 Jl. Soekarno-Hatta, Babatan Kepuhkembeng, Kecamatan
Jombang Kabupaten Jombang ----------------------------------------- selaku TERGUGAT I
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
2. RSUD Kabupaten Jombang yang berkedudukan di Jl. KH. Wahid Hasyim No. 52,
Kepanjen, Kabupaten Jombang --------------------------------------- selaku TERGUGAT II
3. Kantor Perisai CV Cahaya Gemilang yang berkedudukan di ALAMAT----- selaku
TERGUGAT III

Mohon selanjutnya disebut PARA TERGUGAT kecuali disebut secara sendiri-sendiri.

Adapun yang menjadi alasan dan dasar Gugatan Perbuatan Melawan Hukum ini adalah
sebagai berikut:

1. Bahwa Penggugat (LINDA YUSVITA SARI) adalah Ahli Waris Sah dari Almh. SITI
MU’AWANAH dengan dibuktikkan Surat Pernyataan Ahli Waris No.
140/280/415.53.18/2022 yang dikeluarkan Pada Tanggal 9 September 2022 oleh Kepala
Desa Dapurkejambon dan dikuatkan oleh Camat Jombang No. 500/582/415-531/2022
serta 2 orang saksi
------------------------------------------------------------------------------------;

2. Bahwa Penggugat bermaksud untuk mengklaim Jaminan Sosial Kematian atas nama
Almh. SITI MU’AWANAH (Ibu Kandung Penggugat) Nomor JKM 3517095408730003,
dengan dibuktikkan keluarnya Nomor BPJAMSOSTEK tersebut artinya Almh. SITI
MU’AWANAH telah terdaftar menjadi Peserta BPU BPJS Ketenagakerjaan --------------;

3. Bahwa pada sekitar satu bulan sebelum Almh. SITI MU’AWANAH meninggal dunia,
Ibu SITI MU’AWANAH sadar (tidak dalam keadaan sakit dan tidak dipaksa) datang
sendiri untuk mendaftarkan BPJS Ketenagakerjaan melalui TERGUGAT III (Kantor
Perisai CV. Cahaya Gemilang) tanpa diketahui oleh Penggugat
---------------------------------------------;

4. Bahwa Tergugat III telah mendaftarkan sebagai BPU (Bukan Penerima Upah) dengan
Nomor 3517095408730003 yang seharusnya setelah keluarnya Nomor kepersetaan,
Tergugat I wajib mengeluarkan kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan paling lama 7
(tujuh) hari sejak formulir pendaftaran diterima secara lengkap dan benar serta iuran
pertama dibayar lunas yang tertuang dalam Pasal 12 ayat (1) Peraturan Pemerintah
Nomor 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaran Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
Jaminan Kematian dan Pasal 12 ayat (2) berbunyi BPJS Ketenagakerjaan paling lama 3
(tiga) hari kerja wajib menyerahkan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) secara langsung kepada Peserta, melalui wadah, atau kelompok
tertentu yang dibentuk oleh Peserta
Dari kedua ayat tersebut sudah jelas bahwasanya Tergugat I telah melakukan Perbuatan
Melawan Hukum dimana setelah satu bulan mendaftar sebagai peserta BPJS
Ketenagakerjaan, tidak ada konfirmasi atau kejelasan terkait Kartu BPJS
Ketenagakerjaan yang seharusnya sudah diterima oleh Almh. SITI MU’AWANAH
---------------------------;

5. Bahwa dalam Pasal 11 ayat (5) yang bunyinya “Kepesertaan pada BPJS Ketenagakerjaan
mulai berlaku sejak nomor kepesertaan dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan”. Yang
artinya Almh. SITI MU’AWANAH telah resmi menjadi peserta BPU BPJS
Ketenagakerjaan dengan Nomor 3517095408730003 ------------------------------------------;

6. Bahwa Almh. SITI MU’AWANAH telah membayar sebesar sekitar Rp. 16.000,- (Enam
Belas Ribu Rupiah) per tiap bulan dimulai Bulan Agustus 2022 yaitu Iuran pertama
tanpa diketahui oleh Penggugat (Anak Kandungnya sendiri)
-----------------------------------------;

7. Bahwa pada tanggal 26 Agustus 2022 Almh. SITI MU’AWANAH meninggal dunia
dengan dibuktikkan Surat Kematian Nomor 3517-KM-13092022-0005 yang dikeluarkan
oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang
----------------------------------------------;

8. Bahwa setelah kematian Almh. SITI MU’AWANAH, tiba-tiba datang orang yang
mengaku sebagai Petugas BPJS Ketenagakerjaan kepada Penggugat menanyakan terkait
keikutsertaan Almh. SITI MU’AWANAH sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan,
menanyakan terkait kesehatan kondisi Ibunya, menanyakan status pekerjaan semasa
hidupnya dan menanyakan terkait Surat Kematian Almh. SITI MU’AWANAH serta
mendatangi ke Kepala Desa setempat untuk menanyakan Surat Kematian Almh. SITI
MU’AWANAH. Selain itu Petugas BPJS Ketenagakerjaan tersebut menyarankan
Penggugat untuk segera menonaktifkan Kartu BPJS Ketenagakerjaan atas nama Almh.
SITI MU’AWANAH dan mengklaim Santunan JKM. (Penggugat yang pada saat iu tidak
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
tahu terkait keikutsertaan Ibunya dan keberadaan Kartu BPJS Ketenagakerjaan milik
Ibunya) ----------------------------------------------------------;

9. Bahwa Penggugat tidak mengetahui jika Ibunya telah terdaftar sebagai peserta BPJS
Ketenagakerjaan (BPJAMSOSTEK), Penggugat sebagai Ahli Waris berusaha untuk
mengklaim Santunan Kematian (JKM) yang seharusnya sudah diperoleh sebagai Peserta
BPJS Ketenagakerjaan.
Bahwa Pasal 40 ayat (1) menjelaskan Ahli Waris yang meninggal dunia bukan akibat
Kecelakaan Kerja berhak atas manfaat JKM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat
(1) yaitu apabila peserta meninggal dunia dalam masa aktif
-----------------------------------;

10. Bahwa setelah adanya Petugas BPJS tersebut, Penggugat berusaha untuk megurus
berkas-berkas yang akan diajukan untuk Klaim Santunan JKM tersebut ke Kantor
BPJAMSOSTEK Cabang Jombang (Tergugat I), namun pada saat akan menyerahkan
berkas-berkas bermaksud klaim JKM BPJS Ketenagakerjaan tersebut Petugas tidak mau
menerima dan hanya mengambil foto Akta Kematian Ibunya saja. (Petugas tersebut tidak
menjelaskan apapun dan mempersilahkan Penggugat untuk kembali pulang.)
--------------;

11. Bahwa sebagai BPJAMSOSTEK yang terikat dalam Undang-Undang tidak boleh ada
penolakan Klaim Jaminan Kematian apabila status masih peserta dan aktif.
Bagi peserta bukan penerima upah (PBPU) santunan berupa uang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 25 ayat (2) huruf b angka 1 dan angka 2 dibayar terlebih dahulu oleh peserta
yang selanjutnya dimintakan penggantiannya kepada BPJS Ketenagakerjaan --------------;

12. Bahwa dalam Pasal 34 ayat (1) PP Nomor 82 Tahun 2019 tentang Perubahan atas PP
Nomor 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaran Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan
Jaminan Kematian berbunyi Manfaat JKM dibayarkan kepada ahli waris Peserta apabila
Peserta meninggal dunia dalam masa aktif. Terdiri atas :
a. Santunan sekaligus sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) diberikan
kepada Ahli Waris ;
b. Santunan berkala yang dibayarkan sekaligus sebesar Rp. 12.000.000,- (dua belas
juta rupiah) diberikan kepada ahli waris;
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
c. Biaya pemakaman sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) diberikan kepada
ahli waris Peserta.

Bahwa pada saat Alm. SITI MU’AWANAH meninggal dunia, Almh. Masih aktif
dalam peserta BPJS Ketenagakerjaan

13. Bahwa dalam hal BPJS Ketenagakerjaan tidak memenuhi kewajiban Pembayaran
Manfaat JKM akan dikenakan ganti rugi sebesar 1% (satu persen) dari nilai nominal
santunan yang harus dibayar untuk setiap hari keterlambatan dan dibayarkan kepada ahli
waris Peserta yang bersangkutan (Pasal 40 ayat (4) PP Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian)
---------------------------------;

14. Bahwa TERGUGAT III mendatangi TERGUGAT II untuk meminta Rekam Medis milik
Almh. SITI MU’AWANAH tanpa sepengetahuan Penggugat selaku Ahli Waris ----------;

15. Bahwa TERGUGAT II tidak boleh memberikan rekaman medis kepada seseorang yang
bukan wali dari Keluarga tersebut tertuang dalam Pasal 47 Undang-Undang Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

PRIMAIR (DALAM POKOK PERKARA) :

1. Mengabulkan Gugatan Pengugat Seluruhnya;

2. Menyatakan bahwa Para Tergugat telah melakukan Perbuatan Melawan Hukum
sebagaimana yang diatur dalam Pasal 1365 KUHPerdata, maka sudah selayaknya
Para Tergugat dinyatakan oleh Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Jombang Cq:
Hakim Pemeriksa dan Pemutus Perkara a quo telah melakukan Perbuatan Melawan
Hukum -;
Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
3. Menyatakan Almh. SITI MU’AWANAH adalah peserta aktif BPJS Ketenagakerjaan
dengan nomor 3517095408730003 ------------------------------------------------------------;
4. Menyatakan Penggugat adalah ahli waris yang berhak menerima JKM
------------------;
5. Menyatakan Tergugat I untuk memberikan JKM (Jaminan Kematian) yang sudah
seharusnya dibayar sesuai dengan Undang-Undang Nomor 82 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Pasal 34
ayat (1) huruf a-c berbunyi : Manfaat JKM diberikan apabila Peserta meninggal dunia
dalam masa aktif, terdiri dari :
a. Santunan sekaligus Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) diberikan kepada ahli
waris Peserta;
b. Santunan berkala yang dibayarkan sekaligus sebesar Rp. 12.000.000,- (dua belas
juta rupiah) diberikan kepada ahli waris;
c. Biaya pemakaman sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) diberikan
kepada ahli waris Peserta.
6. Menghukum PARA TERGUGAT untuk membayar uang paksa (dwangsom) Rp.
2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) untuk setiap harinya jika Tergugat lalai dalam
menjalankan putusan ini ;
7. Menghukum PARA TERGUGAT membayar seluruh biaya perkara ---------------------;

SUBSIDAIR:

Apabila Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Jombang Cq: Majelis Hakim Pemeriksa dan
Pemutus Perkara a quo berpendapat lain mohon kiranya Kami diberikan putusan yang seadil-
adilnya (ex aequo et bono).

Hormat Kami
Kuasa Penggugat

1. H. RIF’AN HANUM., S.H., M.H., CTT., CPTT. 2. HADI SUBENO., S.H.

Legal Corporate I Curator & Administration I
Tax Consultan I Law Investent I Bussines Law I
Private Law I Policy Law I Labour Law
3. M. SHOLEH., S.H. 4. NGATIMUN., S.H.