SURAT PERNYATAAN DAMAI

Bahwa pada tanggal 17 Juni 2023 telah dibuat kesepakatan Damai antara :
Nama : SUMADI
TTL : Mojokerto, 06 Agustus 1982
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Losari Timur RT 22 RW 04 Ds Sidoharjo Kec Gedeg Kab Mojokerto
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SAMSUL YHUDI

TTL : Jombang, 02 November 1967
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Al Azhar III RT 04 RW 03 Kel Kedundudng Kec Magersari Kota
Mojokerto
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa isi pernyataan damai ini adalah :

1. Dalam Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas Nomor
SKCL/178/VI/2023/Satlantas yang menerangkan :
a. atas nama SUCI WULANDARI, No. VER Luka : B/ VER/ 213/
VI/2023/Satlantas, tanggal 13 Juni 2023 mengalami luka pada kaki sebelah kiri,
dirawat di RSU. RA Basoeni Kec. Gedeg Kab. Mojokerto
b. Kendaraan sepeda motor Honda Beat No. Pol S 6678 TU mengalami kerusakan
lecet pada bodyset samping kanan
c. Kendaraan sepeda motor Honda Supra No. Pol W 3054 NC mengalami kerusakan
patah kaca spion sebelah kiri

2. Bahwa dari KEDUA Belah Pihak telah sepakat untuk berdamai dihadapan Ketua RT
22 RW 04 Bapak Musta’in yang hasilnya adalah sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA mampu dan sanggup untuk bertanggung jawab segala biaya
perawatan atas nama SUCI WULANDARI
 b. PIHAK PERTAMA sudah menerima pertanggungjawaban dari PIHAK KEDUA
dan telah sepakat berdamai.
c. Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya
lebih lanjut masalah kecelakaan di kemudian hari
d. Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan
lalu lintas telah ditanggung oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA.
e. Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir
dari Allah SWT.
Demikian Surat Pernyataan damai ini dibuat tanpa adanya paksaan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUMADI SAMSUL YHUDI

Mengetahui,

MUSTAIN