SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : EDI SARTONO

Umur : 31 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margadana Rt 01/06 Margadana Kota Tegal.
( Selaku Wakil Pengemudi Spm Honda Beat yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I
( Pertama )

2. Nama : SLAMET
Umur : 37 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin Rt 03/04 Kel. Cabawan Kec Margadana Kota
tegal ( Selaku Pembonceng Spm Honda Beat G 4453 LN Selanjutnya Di Sebut Pihak
II ( Kedua ).

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis tanggal 02
Januari 2020 sekira pukul 23.00 Wib di JI Pangeran Antasari Kel Keturen Selatan Kota
Tegal. antara pihak I ( pertama ) dan pihak II ( kedua ) yang mengakibatkan Luka Pada Pihak
Ke Dua dan Kerusakan Spm Kedua Belah Pihak ,selanjutnya bermaksud di selesaikan secara
kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I ( pertama ) Sepakat Biaya Perbaikan Kendaraan Honda Beat G 4453 LN

Dibagi Dua Yaitu 50%-50%) kepada pihak II (dua ).
2. Pihak II ( Kedua ) menyatakan sepakat atas pernyataan Pihak I ( pertama ) pada point
no.1 diatas dan telah menerima uang bantuan tersebut.
3. Setelah kedua belah pihak menandatangani surat pernyataan ini dan semua
kesepakatan serta kesanggupan telah terpenuhi maka perkara kecelakaan lalu lintas di
nyatakan selesai secara kekeluargaan, dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun
dikemudian hari balk secara perdata maupun secara pidana terhadap masing-masing
pihak manapun terhadap pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari ingkar janji, sanggup dituntut sesuai prosedur hukum
yang berlaku,

Tegal, 05 Februari 2020

Yang membuat pernyataan
Pihak I Pihak II

EDI SARTONO SLAMET