SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini ; ---------------------------------------------------------------------------

Nama : SUNAH, S.Pd., M.MPd.

N.I.K. : 352417100370004
Tempat / Tgl lahir : lamongan / 10 Maret 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Pinggiran, RT. 1 / RW. 3
Kelurahan Sumberagung, Kecamatan Sukodadi, Kabupaten
Lamongan, Provinsi Jawa Timur, Kode Pos 62253
Status Kawin : Kawin
Kewarganegaraan : WNI.
Pekerjaan : PNS

Untuk selanjutnya disebut sebagai---------------------------------------------------PEMBERI KUASA ;

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan hukum (domicilie) di alamat Kuasanya dengan ini,
member kuasa khusus kepada ;---------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : MOCH. MAS’UD, S.H., MH.

Tempat / Tgl lahir : Surabaya / 07 – 8 – 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Simorejo Sari B XIV/ 29, RT. 010, RW. 007,
Kel. Simomulyo Baru, Kec. Sukomanunggal, Surabaya
Status Kawin : Kawin
Kewarganegaraan : WNI.
Pekerjaan : Advokat
Tgl berakhirnya KTPA : 27 Mei 2022

2. Nama : HENDRO FERDYANTO, S.H.

Tempat lahir / Umur : Surabaya / 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Petemon Kali 1 No. 11, RT. 001, RW. 008,
Kel. Petemon, Kec. Sawahan, Surabaya.
Status Kawin : Kawin
Warga Negara : Indoneisa.
Pekerjaan : Advokat
Tgl berakhirnya KTPA : 31 Desember 2021

Advokat pada Kantor Hukum “MOCH. MAS’UD & PARTNERS”, yang berdomisili dan
beralamat kantor di Jln. Simorejo Sari B 130, Kota Surabaya;
Untuk selanjutnya disebut sebagai--------------------------------------------------PENERIMA KUASA;

------------------------------------------------------K H U S U S-----------------------------------------------------

Mendampingi / dan atau mewakili kepentingan hak hukum Pemberi Kuasa dalam
bertindak menempuh langkah-langkah hukum / mengajukan upaya hukum PK
( Peninjauan Kembali ) di Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya

Halaman 1 dari 2 Halaman

Selanjutnya Penerima Kuasa diberi hak untuk dapat membuat dan menyusun serta
menandatangani dan mendaftarkan Permohonan Upaya sebagaimana dimaksud di
Pengadilan tata Usaha Negara Surabaya, menghadiri persidangan, mengajukan bukti-
bukti baik bukti surat maupun bukti saksi, membayar biaya-biaya resmi, meminta dan
menerima Surat-Surat/Salinan Penetapan/Salinan Putusan perkara tersebut,
menghadap Ketua Pengadilan, Panitera, Hakim, Jurusita, ataupun institusi penegak
hukum lainnya, pendek kata penerima kuasa di beri hak untuk melakukan segala
tindakan hukum dan upaya hukum apapun sekalipun tidak disebut secara rinci yang
dianggap perlu dan berguna sehubungan dengan kepentingan perkara tersebut
sebagaimana yang telah diamanatkan Undang-Undang Advokat, asalkan tidak
bertentangan dengan norma-norma dan kaidah-kaidah hukum serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku (Hukum Positif).

Demikian Kuasa ini diberikan secara tegas dengan hak retentive dan hak untuk melimpahkan
wewenang baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain (Recht Van Subtitutie) serta
hak untuk menarik kembali wewenang yang dilimpahkan tersebut.

Surabaya, 5 Januari 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

MOCH. MAS’UD, S.H., MH. SUNAH, S.Pd., M.MPd

HENDRO FERDYANTO, S.H.

Halaman 2 dari 2 Halaman