SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini;---------------------------------------------------

Nama : Shakna Khomariyah
Tempat Tgl Lahir : Grobogan, 27-07-2004
Usia : 19 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Dusun Cingkrong, RT.004/ RW.001, Desa
Cingkrong, Kecamatan Purwodadi, Kabupaten
Grobogan;
NIK :3315136707040003;
Selanjutnya disebut sebagai ------------------------------------------------ Pemberi Kuasa;
Dengan ini menunjuk dan memilih domisili hukum pada kantor kuasanya serta
memberikan kuasa sepenuhnya kepada tersebut dibawah ini: Adv. Tandyono Adhi T,
S.H., (C.P.L) Adv. Nurwakhid Agung K, S.H.,
Advokat/Pengacara dan Konsultan Hukum pada:
Law Office/ Kantor Hukum
“ASTAKA”
beralamat di Jl. Barokah No.36, lingkungan Sambak, Kelurahan Danyang, Kecamatan
Purwodadi-Grobogan, 58113. Phone : 082326640411, e-mail:
lawofficeastaka@gmail.com. Selanjutnya disebut sebagai ----------- Penerima Kuasa;
Bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama,
------------------- KHUSUS -------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili, mendampingi dan/atau menjalankan
Advokasi sebagai Pengadu/ Saksi Korban, dalam peristiwa pada tanggal 13
september 2023 di wilayah Jl. Gajah mada sebelah barat polres Grobogan, sekitar pukul
00.30 WIB telah terjadi Penganiayaan yang diduga keras dilakukan oleh Ikhsan Maulana
dengan memukul dua kali, pertama mengenai helm hingga terjatuh diatas motor dan
keduanya mengenai mulut. dalam dugaan Tindak Pidana Penganiayaan Ringan,
sebagaimana dimaksud dalam pasal 351 Jo 352 KUHPidana.

• Selanjutnya, Penerima Kuasa berhak menjalankan advokasi untuk kepentingan hak

hukum selaku saksi korban dan/atau tindakan hukum lainnya terhadap perkara
sebagaimana tersebut diatas, kepada Kepolisian Resort Grobogan, dan/ atau pada
aparat Kepolisian yang masih masuk dalam Yurisdiksi Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Kejaksaan Negeri Grobogan, serta lembaga lain yang mempunyai
kewenangan dalam kaitannya perkara sebagaimana tersebut diatas.
• Dapat mengajukan bukti-bukti surat dan dokumen-dokumen, mengajukan dan
memeriksa saksi-saksi, dan/ atau mengajukan materi tambahan lainnya guna
kepentingan Aduan tersebut. Berhak mendampingi dan/ atau memberi bantuan
hukum kepada Pemberi Kuasa mendapatkan berkas-berkas dan/atau dokumen
salinan yang berkaitan dengan kepentingan Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut
diatas.

Kuasa Khusus An. Shakna khomariyah 1 of 2

 • Selanjutnya Penerima Kuasa diberi kuasa untuk melakukan segala tindakan hukum
yang dipandang perlu, serta melindungi Hak Hukum Pemberi Kuasa dalam
menjalankan kuasanya, sebagaimana Sumpah Profesi dan Kewenangan pada
Undang-undang No. 18 Tahun 2003 tentang Advokat, Serta Menundukan diri pada
Kode Etik Advokat Indonesia, Kuasa ini diberikan secara tegas dengan Hak Subtitusi
dan Retensi.

Purwodadi, September 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Adv. TANDYONO ADHI T., S.H., (C.P.L)., Shakna Khomariyah

NIA. 16. 33. 00650 NIK. 3315136707040003

Adv. NURWAKHID AGUNG KURNIAWAN, S.H.,MH.,

NIA. 2853. 14. 09. 19

Kuasa Khusus An. Shakna khomariyah 2 of 2