SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Said

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro/ 13 Juli 1960
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Mahoni Selatan V no 05, Ds. Mojoranu, RT 18/ RW 05.
Kec. Dander, Kab. Bojonegoro

Bahwa telah kehilangan Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) pada tanggal 10
Oktober 2017 pukul 10:00 WIB dalam perjalanan dari Dander menuju Bojonegoro. Adapun
data BPKB tersebut adalah:

Nama Pemilik : Muhamad Said

Merk : Isuzu
Tahun pembuatan : 1991
Warna : Silver Metalik
No. Pol : S 1038 AJ
No. Rangka/NIK : M506916
No. Mesin : A006918

Demikian surat kehilangan ini yang saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dilain hari
laporan ini tidak benar, maka siap ditindak dengan hukum yang berlaku

Mengetahui, Bojonegoro, 26 Oktober 2017

Kepala Desa Mojoranu Yang Menyatakan,

Lukman Hakim Muhamad Said

 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Said

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro/ 13 Juli 1960

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Mahoni Selatan V no 05, Ds. Mojoranu, RT 18/ RW 05.

Kec. Dander, Kab. Bojonegoro

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami benar-benar telah kehilangan BPKB Mobil
Penumpang Izuzu Panther. S 1038 AJ Type TBR 52 BFSR Noka: M 506916. Nosin: A
006915 An Muhamad Said, alamat Jl. Mahoni Selatan V no 05, Ds. Mojoranu, RT 18/ RW
05. Kec. Dander, Kab. Bojonegoro. Surat BPKB tersebut hilang pada Jumat, 10 Oktober
2017, pukul 10:00 WIB dalam perjalanan dari Dander menuju Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro, 26 Oktober 2017

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Kepala Desa Mojoranu

(Muhamad Said) (Lukman Hakim)