SURAT PERNYATAAN

KESEPAKATAN BERSAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Sirojuddin Albaqoni

Umur : 24 tahun

Tempat, tanggal lahir : Cianjur , 11 September 1999

Alamat : Kp. Golebag Rt/Rw 002/003 Des. Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur

Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KE I

Meberi Talak Kepada Istri :

Nama : SITI MAESAROH

Umur : 22 TAHUN

Tempat , tanggal lahir : Cianjur , 20 september 2021

Alamat : Kp. Pasantren Rt/Rw 006/005 Des.Cibaregbeg Kec. Cibeber kab. Cianjur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II

Kesepkatan tersebut di buat karena :

1. Pihak ke l meninggalkan suami Selama 1 tahun dengan syarat Berubah dengan apa yang di
janjikan dari tanggal ........ s/d .......
2. Pihak ke l meninggalkan suami selama 1 tahun dari tanggal dengan alasan membawa baju
dan Tidak mau berubah dengan apa yang telah d janjijakannya ,
3. Apabila pihak ke l tidak ada perubahan salama 1 tahun talak l akan menjadi talak lll atau
penceraian

Demikian surat pernyataan kesepakatan bersama ini saya buat dengan keadaan sadar ,sehat jasmani
dan rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Cianjur, ..........2023

(..............................)

Pihak ke ll. Pihak ke l

M. Sirojuddin. A (Suami). Siti maesaroh (Istri)