PERMOHONAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA MANYARSIDOMUKTI

Manyar Sidomukti , 23 Mei 2019

Kepada:
Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Manyar Sidomukti Kec.
Manyar

Melalui

Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa Manyar Sidomukti Kecamatan
Manyar
Di. Manyar Sidomukti

Dengan Hormat
Yang bertanda Tangan dibawah ini kami :
Nama : ACH. CHASIN, S.AB
Tempat tanggal Lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kyai Sahlan 17 no 29 Rt 06 Rw 2 Manyar Sidomukti
Kec. Manyar Kab. Gresik 61151
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai bakal
calon Kepala : Desa Manyar Sidomukti Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Foto kopi Ijasah terendah sampai yang terakhir yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang.
3. Foto kopi Akte Kelahiran, KTP dan KK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
4. Surat Keterangan Catatan kepolisian (SKCK).
5. Surat Keterangan Kesehatan dari RS. IBNU SINA.
6. Surat Keterangan dari PJ Kepala Desa bahwa terdaftar sebagai penduduk desa
7. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 tahun.
8. Surat pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap.
9. Surat pernyataan bersedia dicalonkan Menjadi Kepala Desa.
10. Surat Pernyataan siap Menang dan siap Menerima Kekalahan
11. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar
12. Foto berwarna dalam bentuk CD

Demikian Permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya kami sampaikan banyak
terimakasih.

Hormat Kami
PEMOHON

ACH. CHASIN, S.AB

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA
MANYARSIDOMUKTI KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

1. N a m a : Ach. Chasin
2. Tempat, tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
3. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Ky. Sahlan 17 no. 29 Rt. 06 Rw. 02 Manyarsidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : a. Sudah kawin
b. Nama istri : Muafiah, SE.
c. Jumlah Anak : 3 Orang
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Riwayat Pendidikan : a. Madrasah ibtidaiyah Manyar Lulus tahun 1992
b. MTS YASMU Manyar Lulus tahun 1997
c. MAN Gresik Lulus tahun 2000
d. Universitas Brawijaya Malang Lulus tahun 2004

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Manyar, 23 Mei 2019

Bakal Calon Kepala Desa
Manyarsidomukti Kecamatan
Manyar

ACH. CHASIN, SAB

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ACH CHASIN
Tempat tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 27/29 Rt. 06 Rw. 02 Manyarsidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah warga Negara Indonesia yang setia dan taat
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia tahun
1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Indonesia.

Manyar, 23 Mei 2019

Yang Menyatakan

ACH CHASIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ACH CHASIN

Tempat tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 17/29 Rt. 06 Rw. 02 Manyarsidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum bahwa saya pernah terlibat kegiatan kriminal seperti pasal 263 KUHP tentang
pemalsuan.

Manyar, 23 Mei 2019

Yang Menyatakan

ACH. CHASIN, SAB

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH CHASIN
Tempat tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 17/29 Rt. 06 Rw. 02 Manyar Sidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum bahwa saya adalah penduduk Desa Manyar sidomukti yang tidak dicabut hak
pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Manyar, 23 Mei 2019

Yang menyatakan

ACH CHASIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH CHASIN
Tempat tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 17/29 Rt. 06 Rw. 02 Manyarsidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
Manyarsidomukti periode 2019 s/d 2025.

Manyar, 23 Mei 2019

Yang menyatakan

ACH CHASIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. CHASIN
Tempat tanggal lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 17/29 Rt. 06 Rw. 02 Manyarsidomukti
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Bahwa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Manyarsidomukti periode 2019 s/d 2025,
saya menyatakan Siap Menang dan juga Siap Menerima Kekalahan dengan tulus ikhlas
serta siap membantu Kepala Desa Terpilih dalam proses pembangunan Desa
Manyarsidomukti nantinya.

Manyar, 23 Mei 2019

Yang menyatakan

ACH. CHASIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA)KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. CHASIN
Tempat tanggal Lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kyai Sahlan 17 no 29 Rt 06 Rw 02 Manyar Sidomukti Kec.
Manyar Kab. Gresik 61151

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa saat ini, Saya mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon
Kepala Desa Manyar Sidomukti Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk mendapat
Surat Keterangan Tidak Menjabat Sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
dari Pemerintah Daerah.

Gresik, 23 Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan,

ACH. CHASIN
Permohonan Surat Keterangan Kepada yang terhormat
Tidak sedang menjalani pidana penjara Bpk. Ketua Pengadilan Negri Gresik
Di
Gresik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACH. CHASIN
Tempat tanggal Lahir : Gresik, 30 Agustus 1979
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kyai Sahlan 17 no 29 Rt 06 Rw 02 Manyar Sidomukti
Kec. Manyar Kab. Gresik 61151
No. HP : 085655561358

Dengan ini pengajuan permohonan surat keterangan tentang :

1. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
2. tidak sedang dicabut hak pilih
3. tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana
penjara 5 (lima) tahun sebagai bukti pemenuhan syarat pedaftaran Calon Kepala
Desa.

Adapun sebagai pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP.
2. Fotokopi KK.
3. Surat Pernyataan bermaterai.
4. Fotokopi SKCK.
5. Surat Keterangan Kepala Desa.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Gresik, 24 Mei 2019

Pemohon

ACH. CHASIN