PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMARINDA SEBERANG

KELURAHAN BAQA
JL.SUTERA MURNI RT.17 Kelurahan Baqa SAMARINDA 75132 Website : http://e-
kelurahan.samarindakota.go.id Email : kelurahanbaqa17@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 471.1/030 /400.09.03

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Baqa Kecamatan Samarinda Seberang,
menerangkan bahwa :
Nama : MUH. TAQWA ILAHI
Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 15 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP / KK : 6402171505730001 / 6402170410100001
Alamat : Santan Tengah, RT. 10 RW. -

Berdasarkan Surat Pengantar RT 15 Nomor : Peng 08/Rt.15 /2023 Tanggal 31

Maret 2023 dengan ini menerangkan bahwa nama ibu kandung yang bersangkutan
di Kartu Keluarga an. SITI DINAR dan di Akta Kematian an. DINAR (6472-KM-
14112022-0009) adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 31 Maret 2023
a.n Lurah

KARIA.SE
PENATA TK I
NIP : 196503031999021001