PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA BARAT

DESA PEJARING
Jalan Tanak Kaken - Pejaring Telp. Kode Pos: 83671
Website: https://www.desapejaring.web.id Email: desapejaring2020@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/011/DS.PJR/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAILA MINARNI, S.Ak
Jabatan : Sekretaris Desa Pejaring

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : ADE DUTA ILHAM
b. NIK : 5203192309030001
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tempat, Tanggal Lahir : Selayar, 23 September 2003
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
h. Alamat : Selayar RT 001 RW - Dusun Selayar Desa
Pejaring Kecamatan Sakra Barat Kabupaten
Lombok Timur

Memang benar yang namanya tersebut diatas telah kehilangan berupa

Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El).

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Permohonan

KTP-El Baru ”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pejaring, 11 Januari 2023

Sekretaris Desa Pejaring,

LAILA MINARNI, S.Ak