Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUELA
DESA MEKAR SARI
Jl.Dende Seruni No.01 Aik Embuk Desa Mekar Sari Telp. Kode Pos: 83657
Website: https://mekarsarisuela.net Email: desamekarsari07@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 140/003/DMS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ADNAN,S.H
Jabatan : Kepala desa Mekar Sari

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah meninggal dunia :


a. Nama Lengkap : AHWAN
b. NIK : 5203160107850370
c. Nomor Kartu Keluarga : 5203160407110034
d. Tempat/ Tanggal Kematian : Napak Sari, 10 Juli 2020
e. Jam : 18:00 wita
f. Anak Ke : ( I ) Pertama
g. Alamat : Napak Sari RT 01 RW - Dusun Napak
Sari Desa Mekar Sari Kecamatan Suela
Kabupaten Lombok Timur
h. Penyebab Kematian : Sakit Biasa

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Pembuatan Akta


Kematian”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mekar Sari, 06 Februari 2023


Kepala desa Mekar Sari,

ADNAN,S.H

Anda mungkin juga menyukai