PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN LORE TIMUR

DESA MEKARSARI
Jl. Labu No. 01 Mekarsari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 019/Sket.Kmt/2004/I/2021

Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Lore Timur, Kabupaten Poso,

menerangkan bahwa :

Nama : LUKITO
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05-12-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : RT 05 Dusun 01 Desa Mekarsari,
Kecamatan Lore Timur, Kabupaten Poso

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di

Rumah Sakit Anutapura Palu Pada Hari Senin Tanggal 07 Desember
2020, setelah mendapatkan perawatan medis selama ± 7 (Tujuh) Hari
yang Diakibatkan karena penyakit gagal Ginjal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan

untuk digunakan di mana perlunya

Dikeluarkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 08 Januari 2021
An. Kepala Desa Mekarsari
Sekdes,

DEWA PUTU PERI ANTARA, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
KECAMATAN LORE TIMUR
DESA MEKARSARI
Jl. Labu No. 01 Mekarsari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 019/Sket.Kmt/2004/I/2021

Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Lore Timur, Kabupaten Poso,

menerangkan bahwa :

Nama : LUKITO
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05-12-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : RT 05 Dusun 01 Desa Mekarsari,
Kecamatan Lore Timur, Kabupaten Poso

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di

Rumah Sakit Anutapura Palu Pada Hari Senin Tanggal 07 Desember
2020, setelah mendapatkan perawatan medis selama ± 7 (Tujuh) Hari
yang Diakibatkan karena penyakit gagal Ginjal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan

untuk digunakan di mana perlunya

Dikeluarkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 08 Januari 2021
PJ. Kepala Desa Mekarsari

SALMON TENGKO
NIP. 19660612200701 1 053