Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KEPALA DESA PURWOASRI
Jl. Raya Purwoasri Nomor : 30 Telp. (0354) 3881464

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor : 470 / 328 / 418.88.04 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A S R I
Pekerjaan : Kepala Desa Purwoasri
Menerangkan Bahwa Almarhumah : SUMIATI
Telah Meninggal Dunia pada : 16 April 2013
Tempat : Dirumah kediaman
Waktu hidupnya menjabat sebagai : Pensiunan

Mempunyai ahli waris sebagai berikut :

No. NAMA ALI HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TEMPAT


WARIS KELUARGA LAHIR TINGGAL
1 Suminto Suami 02-03-1951 Pensiunan Desa Purwoasri
2. Wawan Krismianto Anak 21-12-1979 Wiraswasta Desa Purwoasri
3. Prasojo Dwi Saputro Anak 17-05-1985 Guru Desa Purwoasri
4. Novitasari Tri Jayanti Anak 16-11-1990 Perawat Desa Purwoasri

Dalam ahli waris yang tersebut diatas, tidak mempunyai ahli waris lainnya.

Mengetahui Purwoasri , 27 November 2019


Camat Purwoasri Kepala Desa Purwoasri

Drs.SAIFUL HUDA, MM A S R I
NIP 196205081986031022
Yang bersangkutan

KURNIANTO
Mengetahui
Camat Purwoasri
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN PURWOASRI
KEPALA DESA PURWOASRI
Jl. Raya Purwoasri Nomor : 30 Telp. (0354) 527066

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomer : 593 / 193 / 418.92.04 / X /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Purwoasri Kecamatan Purwoasri Kabupaten
Kediri menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

NIK : 3506150605410001
Nama : SAPIN
Tempat/Tgl.lahir : Yogyakarta, 05 Juni 1941
Alamat : Jl. Merpati RT.01/RW.05
Desa Purwoasri Kecamatan Purwoasri

Telah meninggal dunia di Desa Purwoasri pada hari Minggu 19 Oktober 2014, dan orang tersebut
mempunyai seorang Istri / ahli Waris :

1. NIK : 3506157006410001
Nama : PARIYEM
Tempat/tgl.lahir : Kediri, 30 Juni 1941
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Merpati RT.01/RW.05
Desa Purwoasri, Kec. Purwoasri Kab. Kediri.

Demikia surat keterangan ini dibuat untuk dipergunankan semestinya.

Purwoasri, 27 November 2019


Ahli Waris Kepala Desa Purwoasri

PARIYEM A S R I

______________

Anda mungkin juga menyukai