Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
DESA SUREN

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH


Nomor : 48 / Ds.07 / N / X / 2017

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkanbahwa :

Nama lengkap dan alias : AGUS NUR WIBOWO


Bin : Sarijo
Tampat danTanggal lahir : Purworejo, 05 Agustus1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa/ Kel. : Suren RT005 / RW006
Kecamatan : Kutoarjo
Kabupaten : Purworejo
Propinsi : Jawa Tengah

Bermaksud numpang nikah di : Desa/ Kel : Dlangu RT00 / RW00


Kecamatan : Butuh
Kabupaten : Purworejo
Propinsi : Jawa Tengah
Dengan seorang perempuan :
Nama : HAYATI PANGESTUTI
Binti : Sudiarto
TempatdanTanggalLahir : Lampung, 05 April 1994

Demikiansuratketeranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Suren, 23 Oktober 2017


KepalaDesa/ LurahSuren

R. DipoPrasetioWibowo, S.IP

Anda mungkin juga menyukai