KANTOR DESA : SUREN

KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN : PURWOREJO
SURAT KETERANGAN MOHON WALI HAKIM
Nomor : 47 / Ds.07 / N / X / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama :
LENI NURHAYATI BINTI BINTAL - UM
Tempat tanggal lahir :
Purworejo, 20 April 1995
Warga Negara / Agama :
Indonesia / Islam
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Status Perkawinan :
Perawan
Tempat tinggal :
Ds.Suren, RT004 / RW003 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
Dengan ini mohon kepada kepala KUA Kecamatan Kutoarjo Selaku Pegawai Pencatat Nikah
( PPN ) untuk bertindak sebagai WALI HAKIM atas pernikahannya dengan seorang pria :

Nama : GALLANT MUFTI KARTIKO BIN

MUSNGRIM
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 21 Maret 1994
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Jejaka
Tempat tinggal : Ds.Loning Bondosari RT004 / RW001 Kemiri
Purworejo Jawa Tengah
Adapun sebab nikahnya dengan wali hakim adalah sbb :
1. Tidak pernah mempunyai wali nasab ( bintal-Um )
2. Tidak lagi mempunyai wali nasab ( habis-Wali )
3. Wali nasabnya mafqud ( tidak jelas keberadaannya / tempat tinggalnya )
4. Wali nasab sendiri yang akan menjadi mempelai pria, sedangkan wali nasab yang
sederajat dengan dia tidak ada
5. Wali nasab berada ditempat yang jaraknya sejauh Masafatul Qosri, yaitu 92,5 Km
(dan tidak berhasil / udzur di temui )
6. Wali nasab berada dalam penjara / tahanan yang tidak boleh di jumpai
7. Wali nasab adhal ( wali nasab menolak untuk menikahkan sebagai wali )
8. Wali nasab sedang menunaikan ibadah haji / umroh

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suren, 31 Oktober 2016

Calon Istri Kepala Desa Suren

Leni Nurhayati R.Dipo Prasetio Wibiwo S.IP

Catatan
* Lingkari salah satu keterangan yang sesuai.